纪念张锡纯先生：《医学衷中参西录》读后感

今年是张锡纯先生逝世九十周年。张锡纯先生，是近代中国医林中卓然而立的一棵参天大树，有如隆冬不凋的万仞青松，永远被世人敬仰。“锡纯长医人，贤良时念民。不嫌程之远，独占盐池春。疴疠何多处，波奔系此身。但令人活众，己所何长贫！”

张锡纯先生，生于1860年，卒于1933年(民国二十二年)，享年74岁。先生不仅是清末民初中国医学史上有重大影响的医家，也是力倡和奠定中西医汇通最重要的代表。张锡纯先生潜心医学40余年，临床治疗不拘一格，不仅能化裁古方，汲取各家之精华，还能独出新意，融会中西医之长。

1.衷中参西，融会贯通

张锡纯先生提出“合中西医融贯为一”的设想，并以“中医包括西医之理”学说为理论依据，力图沟通中西医。理论上，借鉴西医的理论学说，阐发中医的理论实质，提出了一些有价值的见解。临床用药上，中西药并用，取长补短，使其更好地发挥临床疗效。对西医解剖、生理的学习，也多能掌握要旨。

2.尊崇经典，法本仲景

张锡纯先生主《医学衷中参西录》，其全书有关医论近百条，条条以《内经》《难经》为中医诊治疾病的理论基础，以《伤寒杂病论》为临床辨证论治的法则，多所引证，融会贯通，使之立说有据，治法有源，认为“用古人之方，原宜因证、因时为之变通，非可胶柱鼓瑟也”。

3.阐释医理，别具一格

张锡纯先生阐释医理独有建树，在调摄论治更有独到之处。临床调摄治法，重视脾胃，巧于调补；调畅气机，擅长治肝；权变温清，兼顾阴液；推崇活血，谨守病机；重视冲任，善调脾肾；以脏补脏，疗效确切。其创制的新方，理法俱全，用药简明，君臣佐使配伍恰当，与《内经》理论，仲景制方风格一脉相承，临床疗效显著，为后世医家喜用。

4.精研药性，另辟蹊径

张锡纯先生在《医学衷中参西录》中，专门论述单味药的功能主治、临床应用、药效观察等内容有88种，药后讲解近10万言。内容主要涉及以下几个方面:①解释单味药物的功能主治。②增加药物的用药剂量。③推崇药物的生用药效。④讲究药物的加工炮制。⑤善辨药物的优劣真伪。⑥注重药物的煎服方法。

5.提倡食疗，简便廉验

张锡纯先生对食疗极为重视，而且屡有新的发挥。食疗临床用药，因人因证因时因地制宜，随机变化，斟酌应用，创制了许多食疗方法。

6.治温病别有心得

张锡纯先生结合临床实践，抓住温病热变最速的特点，突出温病初起徘徊于卫、气之间的证治，明确提出温病初起即应注意清里热的观点。 吴鞠通《温病条辨》言白虎汤有四禁，被誉为“深达长沙奥旨”。张锡纯先生认为不尽然，特别对于“不汗出不可与”之禁颇存异议。 吴氏提出“不汗出不可与”白虎汤，其意约有两层:其一，据《伤寒论》“三阳合病……若自汗出者，白虎汤主之”。“不汗出”即恐不是阳明经证，故将“自汗”作为所谓白虎汤证的四大证之一。其二，《伤寒论》中“其表不解者，不可与白虎汤”(170条)。“不汗出”多系表证，白虎汤非解表之剂，故不可与。

张锡纯先生认为，白虎汤证的确立，不在乎汗出与否，《伤寒论》“太阳篇所主之病及厥阴篇所主之病，皆未见有汗也”，岂不是仲景“未见有汗即用白虎汤，而吴氏则于未见有汗者禁用白虎汤”？显然与仲景原意不符，张锡纯先生屡举验案以明之。近代名医潘澄廉氏亦据临床经验提出:后人所谓白虎汤之“四大”证全具是不多见的，“发热口渴，脉洪滑而实者，即可有应用之机会”。

7.巧用石膏，扬长避短

石膏大清肺胃气分之热，其辛散之力可使郁热外达。但石膏毕竟寒凉质重下坠，用于上焦热盛之证，其性下坠，有药过病所反伤脾阳之虞。如何取其凉散解热之“长”，避其寒坠伤正之“短”？张锡纯先生颇善处置: 改良服法:张氏提出凡用石膏皆应煎取大剂，小量频服，或“徐徐饮下”，或“一次只饮一口”等等。此脱颖于普济消毒饮之时时轻扬法，冀其药性逗留上焦清解蕴热。或因证煎汤热啜，取“寒因热用，不使伤胃”之法。特别强调中病即止，谓待“其热退至八九分，石膏即停止”。 还提出更易配伍:认为仲景创白虎汤“借粳米之浓汁、甘草之甘味，缓其下趋之势”，认为以生山药代梗米效果更佳。山药入煎与粳米同样富含浓汁，起到顾护胃气、逗留药性之效，且“兼能固摄下焦元气，使元气素虚者，不致因服石膏、知母而作滑泻”。由于温病最惧伤阴，山药又“最善滋阴”，一药而三益。

8.治咳止喘，别有创新

张锡纯先生治内伤喘重视脏腑，尤其是肺脏的调摄。内伤咳嗽与五脏六腑皆有关系，若五脏六腑功能健运，肾摄纳封藏，脾运化水谷，肝收敛潜藏，肺宣发肃降，则咳嗽何由而生。张锡纯先生说:“肺原为玲珑通彻之体，具合辟之机，司呼吸之气，其合辟之机无碍，呼吸之气自如，则不致病发喘嗽。若有所损伤，或薄受风寒，有碍合辟之机，呼吸之气，则喘嗽即作。”因而治疗之法或清肺降肺，或滋肾润肺，或健脾理肺，或清肝保肺，总是尽量投合肺脏合辟之机。诸如:“虚者用党参、黄芪之属补其肺气；燥者用沙参、柿霜之属养阴润肺；有痰火者用桑叶、儿茶、贝母等清肺理痰；有痰饮者用半夏、陈皮温之化之”等。

治咳平喘注意气血阴阳，尤其注意气阴。张氏治咳平喘，非常注意气血阴阳的盛衰及阴阳之间的平衡协调。张锡纯先生认为“阳虚极则元气不能自摄，阴虚极而肾又不纳气，故作喘也”。此时惟有以熟地、附子与山茱萸，龙骨、牡蛎相伍，滋阴助阳，收敛固脱，以期阴阳平调，始为合拍。但相比之下尤其注意气阴，故治疗之法重视养阴，肺阴虚者，滋补肺阴，兼清火理痰；肾阴虚者，滋补下焦真阴，兼以摄纳肾气；脾阴虚者，滋养脾阴，兼以化痰。

治咳喘注意降肺气、纳肾气、平冲气、降胃气。人身气机以和降为顺，上行为逆，若转而上逆并迫于肺，即可形成喘咳，张锡纯先生治咳平喘很注意和降气机，除注意降肺气，纳肾气，尚注意平冲气、降胃气。肺气上逆，则咳嗽气喘乃生。因而处方用药处处注意降气，降肺气喜用苏子，纳肾气喜用萸肉，降胃平冲喜用赭石、半夏。认为:苏子入肺主降，可降逆平喘，使逆气转而下行；赭石重坠，善于镇降冲胃逆气，且性质平和，降逆气而不伤正气；半夏禀秋金收降之性，力能下降，为降胃安冲之主药；萸肉酸温，能补益肝肾，收敛元气，纳气归肾，固涩滑脱，治气喜用此四味药。参麦汤之用半夏、苏子，参赭镇气汤之用赭石，薯蓣纳气汤之用萸肉，即是其例。

9.引上降下，论治高血压

张锡纯先生治高血压病用引血下行法，实为其临床经验之结晶。认为“人身气血随气流行，气之上升多者，可使脑部充血”；“脏腑之气有升无降，则血随气升者过多，遂至充塞于脑部。”因此引血下行法的作用机制在于使冲脉气血下行，使之重新分配而趋于自调常态。 引血下行法包括三大原则:首先，“必清其脏腑之热，滋其脏腑之阴，更降其脏腑之气，以引脑部所充之血下行”。“宜急治以降胃、镇冲、平肝之剂，再以滋补真阴药辅之，庶可转上升之气血下行。”因此，滋阴、清热、平肝、降胃、镇冲乃引血下行之基本原则。

10.治脾胃病，尤重升降

升降运动是脏腑活动的基本形式，而脾胃是人体升清降浊的枢纽，张锡纯先生在自拟的176首方剂中，以“升”“降”两字命名的就有11首方。对气机升降失调证情表现单一者，一般采用以降制升、以升举降的方法，即病势向上者治之以降，病势趋下者治之以升。在降气方面，如治呕吐的镇逆汤，薯蓣半夏汤，治膈食的参赭培气汤，治吐血的寒降汤、温降汤、清降汤、保元寒降汤、保元清降汤，治寒温阳明腑实证的镇逆承气汤等，都是降胃气的方剂。对于升降逆乱的复杂病情，常以升降并施的方法，以复常态。如培脾舒肝汤，以补脾胃之黄芪、白术同桂枝、柴胡，能助脾胃之升，同陈皮、厚朴，能助胃气之降，清升浊降，满闷自去。又如柴胡“与陈皮并用，一升一降，而气自流通也”。

11.阴阳互根，健脾不伤脾阴

张锡纯先生把温脾阳与养胃阴两者有机地结合起来，创制了不少平补脾胃阴阳的有效方剂，如资生汤、扶中汤中用于术以健脾阳、山药以滋胃阴，十全育真汤用参芪以健脾阳、山药以滋胃阴等，燥润兼施，不刚不柔，广泛用于多种疾病。尤其是治泄泻，为本病原因虽多，总和脾胃湿盛有关，但又易损耗阴津，出现湿盛和津伤并存的证候。推崇既能“利湿”又“最善滋阴”的山药，创制薯蓣鸡子黄粥、薯蓣术芎汤等方，以治泄泻伤阴之证，使湿去而脾阳得复，滋阴而脾阴得长。另外，张锡纯先生善用白术，认为是“后天资生之要药”，但因其性温而燥，故用之也颇审慎，在自拟的治疗呕吐、膈食、痢疾、泄泻、燥结等脾胃病20首方剂中，只有两方用了“术”。

12.以药作粥，留恋肠胃

“无论何物作粥，皆能留恋肠胃”。肠胃是药物直接通过之处，故治肠胃病尤多用粥剂。在治呕吐、泄泻病创立的9首方剂中，其中有4首是用粥剂，如“治胃气上逆，冲气上冲，以致呕吐不止，闻药气则呕吐益甚，诸药皆不能下咽者”，拟薯蓣半夏粥，“借其稠黏留滞之力，可以略存胃腑，以待药力之施行”。“治脾虚滑泻之证，用山药涩脾固肾，又恐其药力速去，故以之作粥，使药力逗留”。

13.善治肝病，推求升降

肝属木，具升发之性。张氏认为:“肝气不升则先天之气化不能由肝上达，胃气不降则后天之饮食不能由胃下输。”此证不仅当降者不降，尚在于当升者不升，故降胃之中稍佐升肝之品，求其升降相因而达于生理。治疗胃气不降之证佐以升肝，尚可避免因纯用镇降而致当升者难升之弊。肝为将军之官，中寄相火，病变常出现肝阳、肝火上亢或肝风内动上扰诸证。临证常遵“高者抑之”“有余折之”等治则，习用镇肝、潜肝、泻肝等法。

肝主疏泄。其疏泄功能主要关系着人体气机的调畅，涉及精神情志活动、水谷精微物质的代谢以及血液运行等多种生理机能。认为“《内经》谓肝主疏泄，肾主闭藏。夫肝之疏泄，原以济肾之闭藏，故二便之通行，相火之萌动，皆以肝气有关”。因此，疏肝与敛肝之法颇有独到之处。如治疗气血郁滞肢体疼痛之证，临证常责之风寒湿诸气为患，常用祛风散寒、健脾除湿、行气活血等法。认为尚有“肝虚不能疏泄，相火即不能逍遥流行于周身，以致郁于经络之间，与气血凝滞而作热作疼”者。制“曲直汤”，以山茱萸补肝，知母泻热，谓:“疏达肝郁之药，若柴胡、川芎、香附、生麦芽、乳香、没药皆可选用”。故伍乳香、没药、当归、丹参等药，疏肝而令其气血流通。

张锡纯先生从肝之疏泄以济肾之闭藏的观点进一步提出:“盖人之元气，根基于肾，萌芽于肝。”故对于元气虚而欲上脱者，认为病机是:“恒因肝之疏泄过甚而上脱”。主张此时宜重用敛肝之品，使肝不疏泄，即能杜塞元气将脱之路。此即山茱萸等补肝敛肝之品虽补气之力远不如人参而挽救气虚上脱胜于人参的道理所在，从而在救治脱证方面亦独具一格。

张锡纯正是从肝脏的生理特性出发，高屋建领，在整体观的指导下，从升与降、疏与敛，补与伐矛盾入手，不仅创立了一些颇具新意的治法，而且深寓哲理，尤有效验。